Suntem aici pentru tine

1) Date personale & contact

Nume complet

Data nașterii

Gen
FemininMasculinAltulPrefer să nu spun

Email

Telefon

2) Scopul vizitei & priorități

Care sunt obiectivele tale principale?

Simptome

InsomnieStres / AnxietateEnergie scăzutăDigestiePiele / Acnee / EczemăHormoniGreutateDureri musculare / articulareAlergiiImunitate

Alte simptome

De când au apărut simptomele?
<3 luni3–12 luni>12 luni

3) Istoricul medical

Afecțiuni diagnosticate

HipertensiuneDiabetTiroidă (Hashimoto / Graves)Boli autoimuneAstm / BPOCBoală celiacăReflux / ulcerBoală hepatică / biliarăBoală renalăTulburări cardiaceDepresie / anxietateMigreneEndometriozăInfecții cronice

Alte diagnostice

Intervenții chirurgicale (tip + an)

Spitalizări semnificative

Vaccinări recente sau boală acută recentă

Istoric familial relevant

4) Medicație & suplimente

Te rugăm să listezi medicamentele și suplimentele pe care le iei

5) Alergii & intoleranțe

Alergii la medicamente

Alergii alimentare

Alergie sau hipersensibilitate la produse apicole
NuDaNu știu

Intoleranțe (lactoză, gluten, histamină etc.)

6) Consimțământ & GDPR

Accept prelucrarea datelor conform Politicii de confidențialitate

Confirm că informațiile furnizate sunt reale

Sunt de acord să primesc comunicări legate de programări prin email sau SMS

Sunt de acord să primesc newsletter și informații despre servicii